1. Schreiben an BfArm und HSM vom 27. Oktober 2005

Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
53175 BONN

Betr.: Zulassung von Substanzen zur intravenösen Infusion beim Menschen

Hier: Ölhaltige Infusionslösungen (Lipid-Infusionslösungen) zur sogenannten parenteralen Ernährung

u.i.B.: Kennzeichnungspflicht / Anwendungsverbot

Sehr geehrte Damen und Herren,

auf Grund von Erkenntnissen im Rahmen eines seit dem 22. Februar 2005 vom Büro CID-Forschung betriebenen, unabhängigen Forschungsprojektes zur Frage der Anwendung von Lipid-Infusionslösungen - insbesondere deren missbräuchlicher Verwendung am Patienten - besteht für uns ausreichender Anlaß, Sie zur Schadensabwendung auf die im Folgenden genannten Mängel und Gefahren hinzuweisen.

Einleitend darf ich Sie darauf hinweisen, dass mir unbekannt ist, ob die als Nährlösungen zur intravenösen Infusion deklarierten Substanzen als „Arzneimittel“ im Sinne der vorgeschriebenen Zulassungsprüfungen für pharmazeutische Produkte gelten, d.h. ob für diese Produkte vor ihrer Zulassung der Nachweis ihrer Unschädlichkeit für den Menschen erbracht wurde bzw. wenn ja, in welcher Form dies erfolgte.

Laut dem aktuellen Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (Rote Liste 2005) sind in der Bundesrepublik Deutschland unter der Rubrik Infusions- u. Standardinjektionslösungen unter dem Punkt 2.5. Fettlösungen 12 Produkte der Firmen Baxter, DeltaSelect, B/Braun, Fresenius Kabi und Grifols mit den Markennamen CLINOLEIC, DELTALIPID, INTRALIPID, LIPOFUNDIN, LIPOVENÖS, OMEGAVEN, SALVILIPID und SOYACAL als Öl-Emulsionen zur intravenösen Infusion verzeichnet.

Diese Infusionslösungen beinhalten in unterschiedlichen Zusammensetzungen

als Fettanteil zur intravenösen Nährstoffzufuhr

• 10% bis 30% Öl aus Soyabohnen (bzw. angeblich auch aus Oliven und Hochseefischen)

als Emulgatoren bzw. Stabilisatoren der Emulsion

• Eilecithin

• alpha-Tocopherol

• Glycerol

• Natriumoleat

• Phosphatidylcholin (Phospholipide)

• Natriumhydroxid

und als Trägersubstanz

• Wasser für Injektionszwecke

Auf Grund der Zusammensetzung der oben genannten Substanzen ist unserer Ansicht nach davon auszugehen, dass die intravenöse Verabreichung der ölhaltigen Emulsionen bei Menschen und Säugetieren im günstigsten Fall zu Gesundheitsschäden im ungünstigsten Fall zum Tode führen muß.

Diese Annahme begründet sich auf folgendem Sachverhalt:

Auf Grund ihrer hohen Oberflächenspannung bilden Wasser und natürliche Fette (Öle) keine stabilen Mischungen (Emulsionen) sondern trennen sich nach Vermischung schnell wieder in 2 Phasen auf. Die Zufuhr von nicht emulgiertem Öl als Nährstoff zum Blute würde zur Bildung einer Blutembolie (Lungenembolie, Hirnembolie, etc) führen, was Organschäden oder sogar den Tod des so behandelten Patienten zur Folge hätte.

Auch der Versuch, durch Beimischung von die Oberflächenspannung verringernden Emulgatoren (siehe obige Auflistung) stabile Emulsionen zur intravenösen Infusion herzustellen hätte mit ebensolcher Sicherheit für so behandelte Patienten ähnliche Konsequenzen, da die Emulgatoren proportional zu ihrer Oberflächenspannung verringernden Wirkung eine hämolytische, d.h. Blutkörperschädigende und Kapillarmembran-Durchlässigkeitserhöhende Wirkung im Blutplasma und den Blutgefäß-endungen entfalten würden, was wiederum zur Bildung von Lungenödemen oder zum Tod durch hämolytischen Schock direkt nach intravenöser Infusion führen würde.

Untersuchungen, die diese Gefahrenanalyse untermauern, wurden bereits zwischen 1950 und 1962 im Rahmen der Ursachenforschung zu Todesfällen nach Anwendung der mittlerweile vom Markt genommenen Lipid-Infusionslösung LIPOMUL (Upjohn) und ABBOLIPID (Abbott) durchgeführt und publiziert.

So zeigen Untersuchungen von MEYER und WALTZ aus dem Jahr 1959 eine cremig-weißliche Veränderung des Blutplasmas und die vollständige Störung der Blutgerinnungsfähigkeit nach Lipomul-Injektionen.

(NEUROLOGY – Official Journal of the American Academy of Neurology, Volume IX Jan.-Dec. 1959 S. 728-740)

LEVEEN, GIORDANO und SPLETZER fanden 1961 in untersuchtem Blut nach Lipomul-Infusionen ebenfalls eine als „creaming“ bezeichnete Konsistenzveränderung des Blutplasmas sowie Ausfällungen eines Phosphatid-haltigen Emulsions-Stabilisators.

(ARCHIVES OF SURGERY, Volume 83, Juli-Dec. 1961, S.311-321)

Bereits im Jahre 1950 beschrieben LEVEEN, PAPPS, RESTUCCIA und MULHOLLAND die Oberflächenspannung vermindernde Wirkung von Emulgatoren als Ursache für die Schädigungen der Zellmembranen der Kapillaren des Blutgefäßsystemes, Hämolyse, Anämie und Lungenödeme sowie die Entstehung von Hyperlipämie (erhöhtem Blutfettgehalt) und Embolien hervorgerufen durch die Fettanteile der Emulsionen.

(THE AMERICAN JOURNAL OF DIGESTIVE DISEASES, Volume 17, Number 1, January 1950, S.20-24)

Zumindestens das Auftreten von Dyslipoproteinämie und Hypercholesterolämie als Charakteristikum einer Verschlußikteritis werden auch in neueren Untersuchungen von HAJRI, FEREZOU und LUTTON als „übliche Folgen der intravenösen Infusion von INTRALIPID (Baxter)“ bezeichnet.

(BIOCHIMICA ET BIOPHYSICA ACTA, Volume 1047 (1990) S. 121-130)

Unter Berücksichtigung der bis hier genannten Gründe halten wir ein Verbot der oben genannten Substanzen für angebracht, da die hier genannten ölhaltigen Infusionslösungen wegen der durch sie hervorgerufenen Wirkungen auf den menschlichen Körper nicht als Heilmittel im eigentlichen Sinne betrachtet werden können.

Aus unserer Sicht sind diese Substanzen zur Behandlung von Patienten, die nur intravenös ernährt werden können, ohne weiteres durch die intravenöse Gabe von isotonischer Kochsalzlösung zur Nährstoffzufuhr und zum Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes zu ersetzen, einem im Krankenhausalltag bewährten Mittel, dessen Verabreichung nachgewiesenermaßen keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen zur Folge hat.

Bis zur Entscheidung und Durchsetzung eines Produktions- und Anwendungsverbotes wären die bei den Produzenten, im pharmazeutischen Großhandel und in den Krankenhausapotheken vorhandenen Bestände sicherzustellen bzw. zu vernichten, um eine Weiterverbreitung oder die Anwendung der Substanzen bei außerhalb von Krankenhäusern mittels Infusionstherapie behandelten Patienten auszuschließen.

In diesem Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage der irrtümlichen und missbräuchlichen Anwendung dieser Substanzen.

Unterstellt man die im Vorangegangenen beschriebene Wirkung der Mittel auf den menschlichen Organismus, so wäre eine Deklaration als Fettlösung zur intravenösen Nährstoffzufuhr unangebracht, falsch und irreführend. Die Substanzen wären weder Arzneimittel noch Nährstoffe sondern im günstigsten Falle als „Gesundheitsschädlich“ oder „Giftig“ einzustufen, was eine entsprechende Kennzeichnungspflicht nach der Gefahrstoffverordnung (siehe unten) nach sich ziehen würde.

Vor Durchsetzung eines Verbotes und Sicherstellung der Infusionsflaschenbestände wäre im Rahmen einer Notverordnung eine Kennzeichnung der Gebinde mit den vorgeschriebenen Markierungen für die Verpackungen kennzeichnungspflichtiger gesundheitsschädlicher oder giftiger Substanzen durchzuführen um so eine mögliche unbeabsichtigte und irrtümliche Anwendung am Menschen auszuschließen.

Für diese, hiermit beantragte ersatzweise Maßnahme der Kennzeichnung als „Gesundheitsschädlich“ bzw. „Giftig“ bis zur Durchsetzung eines Verbotes und der Sicherstellung der Substanzen bestehen die im Folgenden genannten Gründe:

Das Auftreten der oben beschriebenen, gesundheitsschädigenden Wirkungen durch die intravenöse Infusion der Lipid-Infusionslösungen steht in direktem Verhältnis zur Infusionsmenge und Infusionsgeschwindigkeit, also dem Mischungsverhältnis der Substanzen mit dem Blut sowie der Verdünnung derselben durch den Weitertransport im Blutgefäßsystem.

Bei der schnellen Vermischung größerer Mengen der Infusionslösung mit dem Blut ist davon auszugehen, dass innerhalb kurzer Zeit eine Blutembolie bzw. ein hämolytischer Schock den Patienten irreversibel schädigen und seinen Tod verursachen würden.

Bei der Verabreichnung geringer Infusionslösungsmengen über einen längeren Zeitraum träten die ebenso lebensbedrohlichen Blut- und Organschädigungen (Embolien, Blutgerinnungsstörungen, Anämie, Ödeme, etc.) zeitversetzter auf und sind nicht notwendigerweise ursächlich mit der Gabe von Lipid-Infusionslösungen in Zusammenhang zu bringen.

Da die sogenannte parenterale Ernährung, also die intravenöse Nährstoffzufuhr im Krankenhausalltag zumeist bei Patienten praktiziert wird, denen „eine allgemein ungünstige Entwicklungsprognose ihres Gesundheitszustandes“ diagnostiziert wurde (insbesondere weil diese Patienten „keine Nahrung über den Darm mehr aufnehmen würden“), also deren weitere Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes „vom Behandlungspersonal vorausgesehen“ wird, werden die nach intravenöser Zufuhr von Lipid-Infusionslösungen einsetzenden Blut-, Blutgefäß- und Organschädigungen bzw. deren äußerlich am Patienten sichtbaren Konsequenzen (Ikterus, etc.) „zumeist als Zeichen einer sowieso erwarteten Zustandsverschlechterung gewertet“, und nicht in Zusammenhang mit den verabreichten Substanzen gebracht.

Lipid-Infusionslösungen haben also den Charakter einer „verdeckt einsetzbaren Waffe“.

Unseren Untersuchungen zu Folge sind aus Krankenhäusern Fälle bekannt geworden, in denen vom Pflegepersonal Lipid-Infusionslösungen „zur schnelleren Verabreichung aus ihren sterilen Verpackungsgebinden (Infusionsflaschen) entnommen und in Injektionsspritzen umgefüllt“ worden sein sollen. Die intravenöse Injektion aus 250ml Injektionsspritzen würde dann „auf einmal durch Injektion der gesamten Infusionsmittelmenge in die Vene“ erfolgen, da „sich das Pflegepersonal ja nicht stundenlang neben den Patienten setzten könne“ um die Substanz entsprechend der vorgegebenen Dosierungsanleitung im Mengenverhältnis von maximal 1-2 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag langsam in die Vene eintropfen zu lassen.

Es obliegt also der Einzelfallbewertung, ob der Tod eines Patienten nach Lipidinfusionsgabe aus Unkenntnis des Pflegepersonales bezüglich der Wirkung der Infusionsmittel geschieht oder ob er als Folge der beabsichtigten Herbeiführung des Todes anzusehen ist.

Abschließend ist festzustellen, dass die Existenz der Lipid-Infusionslösungen, durch

• deren irreführende Deklaration als „Nährlösungen“, durch

• deren Anwendung in Verbindung mit Negativprognosen bezüglich der Entwicklung des Gesundheitszustandes von Krankenhauspatienten und durch

• das offensichtliche Wissensdefizit über die bereits vor 40-50 Jahren festgestellten, sich aus dem schlichten physikalischen Mischungsverhalten von Fetten in wässrigen Lösungen ergebenden, gesundheitsschädlichen Wirkungen

eine „Grauzone“ bei der Behandlung von Krankenhauspatienten entstanden ist, die einen Verkettungsmechanismus zwischen Diagnose, Behandlung, Substanzverabreichung und Eintritt des Todes des Patienten erzeugt, der dem hippokratischen Grundsatz von der Verpflichtung zur Erhaltung des Lebens widerspricht.

Es darf aber bei der Behandlung von Patienten keinen zum Tode führenden Automatismus geben.

Es darf auch keinen, durch die Existenz der Lipid-Infusionslösungen bedingten, quasi ritualisierten Gewöhnungsprozeß an eine diagnostizierte Endstadiumsbehandlung von Krankenhauspatienten geben.

Jegliche Heilbehandlung, insbesondere der Umgang mit Menschen, die dem in Krankenhäusern tätigen Personal anvertraut wurden oder sich diesem anvertrauten, muß auf die Wiederherstellung der Gesundheit dieser Menschen ausgerichtet sein.

In Erwartung Ihrer Stellungnahme verbleibe ich

mit freundlichen Grüßen

Dipl. Biol. Peter Zanger
Geschäftsführer CID-Forschung / CID-Verlag
Weilmünster, Donnerstag 27. Oktober 2005

1. Antwort des HSM vom 22. November 2005

2. Schreiben an das HSM vom 21. Dezember 2005

Hessisches Sozialministerium
Die Sozialministerin
Postfach 3140
65021 WIESBADEN

AZ V 7 A – 181 02 13

Verbotsinitiative für Öl-Emulsionen zur intravenösen Infusion

hier: Ihr Schreiben vom 22. November 2005

Sehr geehrte Frau Lautenschläger

eingangs danke ich Ihnen für die ausführliche Beantwortung meines Schreibens vom 27. Oktober 2005 sowie für Ihre Informationsrecherche zum Zulassungsverfahren der Lipid-Infusionslösungen unter anderem in der Arzneimittel-Datenbank AMIS.

Tatsächlich beruhen, wie Sie richtig feststellten, meine Einwände gegen die Deklaration der Öl-Emulsionen als „Nährlösungen“ auf wissenschaftlichen Veröffentlichungen aus den Jahren 1950 bis 1962. Die näheren Untersuchungen der Wirkmechanismen des Fettstoffwechsels im menschlichen Blut wurden damals teilweise anlässlich von Todesfällen von Krankenhauspatienten nach intravenöser Gabe von Fettemulsionen publiziert. Die Untersuchungen bezogen sich insbesondere auf die Produkte LIPOMUL und ABBOLIPID der nordamerikanischen Pharmazieproduzenten UPJOHN und ABBOTT.

Zwischen 1962 und 1976 wurden Aspekte des Themas „Parenterale Ernährung“ auf zahlreichen Kongressen der International Society for Parenteral Nutrition ISPN und der European Society for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN in Ärztekreisen diskutiert. Als thematisch fachverwandtester deutsche Ärzteverband wäre insbesondere die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin DGEM für Stellungnahmen bezüglich dieser Produkte zuständig.

Um Ihnen meine Grundhaltung in der Frage der Existenz und Anwendung ölhaltiger Infusionslösungen zu verdeutlichen möchte ich ihnen weiterhin mitteilen, dass sich meine in meinem Schreiben vom 27. Oktober geltend gemachten Einwände gegen diese Produkte weniger auf mögliche Nebenwirkungen dieser Mittel beziehen als auf die Aspekte der

1. prinzipiellen Unverträglichkeit ölhaltiger Infusionslösungen mit beigemischten Oberflächenspannung verringernden Emulgatoren für das menschliche Blut und der
   

2. Gefahr der missbräuchlichen Anwendung dieser Substanzen bzw. der Gefahr von Anwendungsfehlern in Zusammenhang mit der Verabreichung der Substanzen an die Patienten.

Zur bereits in meinem ersten Schreiben ausführlich angesprochenen prinzipiellen Unverträglichkeit möchte ich ihnen mittels folgender Kausalkette in stark vereinfachter Form den Hauptargumentationsgrund gegen die auf dem Markt befindlichen ölhaltigen Infusionsmittel darlegen:

1. Hauptbestandteil des Blutes ist Wasser

2. Öl mischt sich nicht mit Wasser

3. Das aus körpereigenem Stoffwechsel ins Transportmedium Blut gelangte Fett liegt dort in mikroskopisch kleinen Bestandteilen von maximal 1 Mykrometer Durchmesser vor

4. Zur Verkleinerung der Emulsionströpfchen des intravenös verabreichten Öles werden den Lipid-Infusionsmitteln oberflächenspannungsverringernde Substanzen (Emulgatoren) beigemischt

5. Diese oberflächenspannungsverringernden Substanzen entfalten eine ebensolche oberflächenspannungsverringernde Wirkung im menschlichen Blut

6. Dies führt zu einer Schädigung des Blutplasmas, der Blutkörperchen und der Gerinnungsfähigkeit des Blutes was zur sogenannten Blutembolie führen kann

Dieser, in den oben erwähnten wissenschaftlichen Publikationen untersuchte Effekt der Lipid-Infusionslösung LIPOMUL auf das menschliche Blut wird so beschrieben, dass „das Blutplasma sich in eine weiße, milchig-cremige Substanz verwandelt in der die Blutkörperchen jegliche Koagulationsfähigkeit verlieren“. Das menschliche Blut wäre somit seiner Haupt-Funktion als Transportmedium zur Sauerstoffversorgung der Organe beraubt.

Die Zufuhr geringerer Mengen von ölhaltigen Infusionslösungen durch reguliertes, langsames Eintropfen der Substanzen aus Infusionsflaschen in das Blut könnte vom menschlichen Körper demzufolge über einen gewissen Zeitraum verkraftet werden. Fatale Schäden für den menschlichen Körper wären bei dieser Verabreichungsform erst nach einem gewissen Zeitraum zu erwarten, wenn sich das nicht vom Blut abbaubare Öl bzw. die Trägersubstanz in den Kapillarendigungen der Blutgefäße der versorgten Organe, (insbesondere in Hirn, Lunge, Leber) angesammelt hätte und dort eine Störung der Sauerstoffversorgung hervorrufen würde, was zur Lungen- bzw. Hirnembolien führen könnte.

Letzteres ist insbesondere im Zusammenhang mit den von Ihnen erwähnten Fachinformationen von Bedeutung, die die Überwachung der Patienten insbesondere in der Anfangsphase der Lipid-Infusion empfehlen. Ebenso spielt die Frage der Kapillarakkumulation der nichtabbaubaren Infusionsanteile bei den eingangs von Ihnen erwähnten klinischen Prüfungen eine wichtige Rolle, die teilweise die Probanden durch Blutentnahme und Vitalparametermessung nur in den ersten 4 Tagen nach Infusionsgabe untersuchten. Weder Blutentnahme noch Vitalparametermessung würden aber die Gefahr einer einsetzenden Organembolie durch Substanzakkumulation in den Kapillarendigungen des Blutgefäßsystemes erkennen lassen.

Zu der oben unter Punkt 2 angesprochenen Gefahr der missbräuchlichen oder falschen Anwendung der Substanzen bleiben folgende Anmerkungen zu machen:

Während der Recherchen meines Büros CID-Forschung zur Problematik der Lipid-Infusionslösungen wurde mir nach Angaben von medizinischem Behandlungspersonal mitgeteilt, dass Fälle bekannt seinen, in denen die Infusionslösung aus den sterilen Tropfflaschen entfernt und in Injektionsspritzen umgefüllt worden seien, um die Substanz den betroffenen Patienten per Injektion direkt intravenös zu verabreichen. Diese Verabreichungsform erfolge dann durch das Pflegepersonal „auf ein Mal“, da „im Klinikalltag das Personal oft überlastet sei und sich Pfleger oder Pflegerinnen nicht stundenlang neben einen Patienten setzten könnten, um die ölhaltige Infusionslösung entsprechend der Anwendunghinweise über mehrere Stunden langsam in die Vene eintropfen zu lassen“. Diese Verabreichungsform führt aber, wie oben dargelegt, zur Blutembolie und zum unmittelbar darauffolgenden Tod des Patienten.

Erfolgt diese falsche, da entgegen der Herstellerangaben durchgeführte Anwendung mangels medizinischen Wissens und in der Absicht, einem möglicherweise geschwächten Patienten „schnell Nahrung zukommen zu lassen“, so spräche ein bisweilen auftretender Anwendungsfehler dieser Art durchaus für eine Etikettierungspflicht mit entsprechenden Warnhinweisen, wie ich sie in meinem ersten Schreiben an das BifAmMp fordere.

Erfolgt diese falsche Anwendung missbräuchlich, in Kenntnis der Produktwirkung und mit vorsätzlicher Tötungsabsicht, so wäre tatsächlich auch die Deklaration der „Nährlösung“ als „Gesundheitsgefährdend oder Giftig“ kein ausreichender Schutz für so behandelte Krankenhauspatienten.

Erweiternd und abschließend wäre in diesem Zusammenhang noch zu erwähnen, dass man beim Ausbildungsstand bundesdeutschen Krankenpflegepersonales durchaus erwarten kann, dass diesem die Anwendungsrisiken der ölhaltigen Infusionslösungen bekannt sind. Allerdings läßt die Zahl der insgesamt 20 verschiedenen Produkte darauf schließen, dass die Gesamtmenge der in Deutschland produzierten „ölhaltigen parenteralen Nährsubstanz“ nicht alleine Krankenhauspatienten in der Bundesrepublik zugeführt werden kann. Das heißt, das offensichtlich ein Teil der hergestellten Produkte in andere Länder oder Kontinente exportiert wird.

Nicht zuletzt aus Fernsehberichten ist die dramatische Situation von Hungerflüchtlingen insbesondere aus afrikanischen Krisenregionen bekannt. Ich halte es durchaus für wichtig, sich als Produktionsland einer dermaßen problematischen und riskanten Substanz wie den ölhaltigen Infusions-Nährlösungen präventiv Gedanken über die möglichen Fehler zu machen, die bei der unwissentlichen, weil durch mangelhaft ausgebildetes Gesundheitspersonal erfolgten, Falschanwendung auftreten könnten. Es wäre nur eine Frage der Zeit, wann Geschädigte aus diesen Ländern Schadensersatzforderungen an die Bundesrepublik Deutschland richten würden.

Letztlich soll es auch Länder geben, in denen die Frage medizinischer Ethik nicht so hoch eingestuft wird, wie bei uns in Deutschland, was letztendlich bedeutet, dass die missbräuchliche Anwendung der ölhaltigen Infusionsmittel beispielsweise gegen politisch Verfolgte, Minderheiten, missliebige Personen, sozial Schwache und Randgruppen von den für die Produktion der Substanz in Deutschland verantwortlichen Kreisen nicht ausgeschlossen werden kann. Ich halte daher ein Produktionsverbot für Lipid-Infusionslösungen für notwendig.

Es bleibt mir nun nur noch, Ihnen ein Frohes Weihnachtsfest und ein Glückliches Neues Jahr zu wünschen.

Mit freundlichen Grüßen

Dipl. Biol. Peter Zanger
Geschäftsführer CID-Forschung / CID-Verlag
Weilmünster, Mittwoch, 21. Dezember 2005

2. Antwort des HSM vom 12. Januar 2006

1. Antwort des BfArm vom 21. Februar 2006

Rückantwort an das BfArm vom 1. März 2006

Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte BfArM
Kurt Georg Kiesinger Allee 3
D – 53175 BONN

Ihr Schreiben vom 21. Februar 2006 – 11.1.02-3413-141425/05

Ölhaltige Infusionslösungen

Sehr geehrte Frau Dercks-Müller

ich danke ihnen für die ausführliche Beantwortung meines Schreibens vom 28.10.2005. Ich gehe davon aus, dass Ihnen mein Antwortschreiben an das Hessiche Sozialministerium vom 21. Dezember 2005 mit weiteren Ausführungen zum selben Thema ebenfalls vorliegt. Anderenfalls reiche ich Ihnen gerne eine Kopie dieses Schriftstückes nach.

D

ie Untersuchungen meines Büros zum Thema „Ölhaltige Infusionslösungen zur intravenösen Patientenernährung“ wurden anlässlich einer Einzelbeobachtung einer Patientenbehandlung im psychiatrischen Klinikum Weilmünster in die Wege geleitet. Auch wenn es sich bei der Behandlung der Patientin am 21.2.2005 mit Intralipid - deren Tod am 22.2.2005 festgestellt wurde – um eine Einzelbeobachtung handelt, läßt sich doch auf Grund der Sachlage nicht ausschließen, dass ähnliche Vorgehensweisen des Behandlungspersonals auch bei anderen Patienten praktiziert wurden. Somit wäre eine prinzipielle Überprüfung des Umganges mit ölhaltigen Infusionsmitteln zumindestens in dem betroffenen Klinikum notwendig.

Eigene wissenschaftliche Forschungsergebnisse im von Ihnen angesprochenen Sinne zum Stoffwechselmetabolismus und zur Medikamentenwirkung von Fettemulsionen zur intravenösen Applikation liegen mir nicht vor, da mein Status keine Menschenversuche mit Substanzen erlaubt, deren gesundheitsschädliche Wirkung in der Vergangenheit nachgewiesen und in der Fachliteratur publiziert wurde.

Von Herstellerseite der Fettemulsionen wird bisweilen darauf verwiesen, dass der ursprünglichen Gesundheitsschädlichkeit der Substanzen dadurch entgegengewirkt wurde, daß:

• das Mischungsverhältnis zwischen dem Ölanteil und der Trägersubstanz durch die Zufügung von Emulgatoren so beeinflusst wurde, dass die ins Blut gelangten „Öltröpfchen“ dadurch stark in ihrem Durchmesser reduziert und so vom menschlichen Stoffwechsel absorbiert werden könnten, und daß

• die ursprünglich verwendeten (schädlichen) Emulgatoren durch Substanzen (Eilecithin, alpha-Tocopherol) ersetzt wurden, die im menschlichen Körper natürlicherweise auch vorkämen und im menschlichen Blut besser vertragen würden.

Demgegenüber ergaben aber bereits 1950 von LeVeen et. al. durchgeführte Untersuchungen, dass „alle untersuchten synthetischen Oberflächenspannung verringernden Substanzen“ eben gerade wegen ihrer Oberflächenspannung verringernden Wirkung einen hämolytischen Effekt auf das Blut ausüben, d.h. sowohl Blutplasma als auch Blutkörperchen in ihrer Funktionsfähigkeit beeinträchtigen würden (Blutgerinnungstörungen). Dies würde - da ein physikalisches und kein chemisches Prinzip - nach meiner Auffassung sinngemäß auch für körpereigene Oberflächenspannung vermindernde Substanzen gelten. (Siehe hierzu: Le Veen, H.; Papps, G.; Restuccia, M.; Mulholland, J. (1950): Problems in the intravenous administration of synthetic and natural fats for nutritional purposes. The American Journal of Digestive Diseases, Vol. 17, No.1, S. 20-24).

Die meiner Argumentation zu Grunde liegenden Fakten beruhen auf wissenschaftlichen Veröffentlichungen aus den Jahren zwischen 1950 und 1962 zur Wirkung der Medikamente ABBOLIPID und LIPOMUL. Die von mir geltend gemachten Einwände gegen eine intravenöse Infusion ölhaltiger Substanzen beruhen auf einer Plausibilitätskontrolle zwischen den ursprünglichen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Wirkung ölhaltiger Infusionslösungen im menschlichen Blutkreislauf (Blutembolien, Organembolien), der Einzel-Beobachtung einer offensichtlich nicht den Anwendungsvorgaben des Produzenten entsprechenden Produktverabreichung am 21.2.2005, den Herstellerangaben sowie einem informellen Abgleich bei anonymen Krankenhausmitarbeitern bezüglich der im Klinikalltag üblichen Verabreichungspraxis.

Meine geltend gemachten Einwände können einerseits als eine Risikoanalyse bezüglich „falscher“ oder „irrtümlicher“ Produktanwendungen gewertet werden, andererseits als eine wissenschaftliche Grundlagenzusammenstellung zur juristischen Bewertung der Todesumstände der am 22.2.2005 verstorbenen Krankenhauspatientin.

U

nter Berücksichtigung des in diesem Zusammenhang geführten staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens (81 Ujs 41441/05 TE Limburg) kann ich Sie hier nur über die mir bekannten medizinischen Zusammenhänge informieren, die in Zusammenhang mit der Behandlung der Patientin vorliegen:

1. Die 87-jährige Patientin wurde am 11.02.2005 wegen „Handschmerzen“ von ihrem Hausarzt zur Beobachtung ins örtliche Psychiatrische Klinikum überwiesen. Laut Angaben von Praxismitarbeitern des Hausarztes sei „eine geschwollene Hand oft Zeichen eines sich ankündigenden Schlaganfalles“.

2. Nach mehrtägigem Aufenthalt auf „Normalstation 2“ wurde die Patientin am Montag 14.02.2005 wegen eines eingetretenen „Komazustandes“ auf die Intensivstation (Schlaganfallakutstation / 3) des Klinikums verlegt.

3. Während ihrer Behandlung auf der Intensivstation des Klinikums erfolgte die Ernährung der Patientin über eine Magensonde. Intravenös wurde ihr in dieser Zeit das Medikament ZIENAM verabreicht.

4. Am 21.2.2005, also nach 7- tägigem Aufenthalt auf der Intensivstation, erfolgte die Verlegung der Patientin auf Normalstation 3 um etwa 17.00 nachmittags.

5. Um 18.30 beobachteten Angehörige auf dem Medikamentenbord der Patientin eine 250ml Befüllungsspritze für per Magensonde verabreichte Nährlösungen. Diese enthielt eine weißlich-cremige Substanz und war handschriftlich mit „Intra Lipid“ etikettiert. In Unkenntnis der Wirkung dieses Medikamentes sowie der Anwendungsregeln legten die Angehörigen beim anwesenden Krankenhauspersonal keinen Widerspruch gegen die Verabreichung dieser Substanz ein.

6. Anläßlich des nach Angaben von Krankenhauspersonal etwa 7 Stunden später festgestellten Todes der Patientin wurden weitergehende Untersuchungen über die verabreichte Substanz eingeleitet, die zu dem Ergebnis führten, dass bereits in den 50er Jahren zahlreiche Todesfälle von Krankenhauspatienten nach intravenöser Verabreichung ähnlich zusammengesetzter Mittel festgestellt wurden. Todesursachen waren dabei zumeist Blutembolien, die wahrscheinlich durch die, den Infusionslösungen beigemischten Emulgatoren hervorgerufen wurden.

7. Abgesehen von dem Aspekt der in der Literatur zitierten gesundheitsschädlichen Wirkungen erhöhter Fettmengen im Blute lag im vorliegenden Falle durch das Umfüllen der vom Hersteller in sterilen Tropfflaschen mit Mengendosimetern gelieferten Originalverpackungen von Intralipid in eine 250 ml Spritze ein schwerwiegender Anwendungsfehler vor.

8. Erstens ist durch das Umfüllen der intravenös zu verabreichenden Substanz die Sterilität derselben nicht mehr gewährleistet.

9. Zweitens tritt bei der Gabe der Fettlösung per Injektionsspritze fast notwendigerweise eine Blutembolie ein, da die verabreichende Person nicht in der Lage sein kann, die notwendige langsame Eintropfgeschwindigkeit der Lösung in die Blutbahn sicherzustellen, da sie dazu mehrere Stunden lang neben dem Patienten sitzen und diesem entsprechend langsam das Mittel verabreichen müsste.

10. Das Auftauchen einer handetikettierten Injektionsspritze auf dem Medikamentenbord lässt zudem vermuten, dass es sich bei der praktizierten Verabreichungsform nicht um einen einmaligen Irrtum sondern um ein des öfteren praktiziertes Vorgehen handelte.

Aus meiner Sicht sind diese Sachverhalte ausreichend, Sie als aufsichtsführende Behörde über die offensichtliche Fehlanwendung des Medikamentes INTRALIPID (Baxter) zu informieren, insbesondere weil weder ausgeschlossen werden kann, dass es sich bei der hier dargelegten Behandlung der Patientin im Februar 2005 nicht um ein einzelnes Versehen handelte noch dass nicht ebenso Ölinfusionslösungen anderer Hersteller ebensolchen Fehlanwendungen unterliegen.

Prinzipiell und unabhängig vom vorangehend geschilderten Fall der Patientenbehandlung lässt sich die von mir bzw. meinem Büro vertretene Argumentationslinie bezüglich der Fettemulsionsanwendungen wie folgt definieren:

• Die Wirkung der Fettemulsionen auf das menschliche Blut ist am Beispiel des Produktes LIPOMUL in der Fachliteratur zwischen 1950 und 1962 eingehend diskutiert und beschrieben worden.

• Es ist davon auszugehen, dass Fettemulsionen nach intravenöser Applikation (mit Dosis- bzw. Infusionsgeschwindigkeitsabhängigen Einschränkungen) zu Blut- oder Organembolien führen (können).

• Eine Anwendung dieser Substanzen zur Herbeiführung des Todes bei Patienten, bei denen keine Hoffnung auf Heilung besteht, kann Gegenstand theoretischer, medizin-ethischer Diskussionen sein.

• Wegen des prinzipiellen Charakters solcher Diskussionen müssen diese offen und unter eindeutiger Benennung von Sinn, Ziel und Zweck des Einsatzes „den Tod herbeiführender Substanzen“ geführt werden. Eine „Umdeklaration“ entsprechender Mittel als „Nährlösungen“ ist nicht akzeptabel, da im Klinikalltag einerseits die „Nichtbenennung“ der Frage „Sterbehilfe“ und andererseits die Falschbenennung des den Tod herbeiführenden Mittels zu einem schleichenden Gewöhnungsprozeß an „Abschaltmechanismen“ führt, die einen routinemäßgen Umgang des beteiligten Personales mit dem Einsatz von Tötungsmitteln zur Folge haben. Dies kann zu Situationen führen (s.o.) in denen „Sterbehilfe“ an Patienten praktiziert wird, deren Gesundheitszustand keineswegs als rettungslos einzuschätzen ist.

• Desweiteren eröffnet die Existenz von Krankenhausabteilungen, deren nicht zuletzt aus historischen Gründen gewachsener Ruf es ist, Patienten aus dem Leben zu führen, der nichtmedizinisch ausgebildeten Umgebung solcher Stationen die Möglichkeit, missliebige Personen dorthin abzuschieben um sie so einem prozesshaften Beendigungsmechanismus zuzuführen. Hierzu verweise ich Sie insbesondere auf die Publikation von Vanja, C.; et. al (1997) 100 Jahre Krankenhaus Weilmünster, erschienen beim Landeswohlfahrtsverband Hessen/Kassel, und hierin auf den Artikel von Sandner, P., Textpassagen auf Seite 148.

Sollte ich bei meinen Literaturrecherchen weitergehende kritische Argumente zu diesem Thema auffinden, so informiere ich Sie selbstverständlich.

Mit freundlichen Grüßen

Dipl. Biol. Peter Zanger
Geschäftsführer CID-Forschung / CID-Verlag
Weilmünster, Mittwoch, 1. März 2006